федеральное государственное бюджетное учреждение
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.Н. МЕШАЛКИНА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Об исключительных компетенциях Центра, междисциплинарном подходе к лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии и высокой задолженности врачебного сообщества перед пациентами рассказал руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, заслуженный деятель науки РФ, профессор Александр Михайлович Чернявский.
Александр Михайлович, как развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия?
А.М.: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия является одним из частых осложнений перенесенной тромбоэмболии легочной артерии. Вследствие нарушения свертывающей системы крови и водного баланса организма у человека образуются тромбы в сосудах нижних конечностей. Из-за несвоевременного лечения тромбы с кровотоком попадают в легочную артерию. Если тромб закрывает более 60% просвета сосуда, у пациента развивается острая правожелудочковая недостаточность, и наступает мгновенная смерть.
Даже если больной успеет вовремя обратиться за медицинской помощью и ему проведут тромболитическую терапию, часть тромбов остается внутри сосудов. Со временем они образуют фиброзные тяжи (рубцовые изменения), которые закрывают просветы легочных артерий. Таким образом, в системе легочной артерии образуется высокое сопротивление, которое требует повышенного давления в камерах сердца для того, чтобы прокачивать кровь. В ответ на этот процесс возникает спазм сосудов, нарушающий кровоток.
В чем заключается сложность диагностики данного заболевания?
А.М.: У него нет специфических проявлений. Основной симптом - это одышка. Но она связана с целым рядом патологий. К примеру, женщина перенесла тяжелые роды. Во время восстановления у нее произошел эпизод тромбоэмболии легочной артерии. После выписки из роддома у женщины появилась одышка, она заметила, что плохо переносит физическую нагрузку - ей трудно носить ребенка на руках, подниматься по лестнице. Врач общей практики, к которому она обратилась, связал патологическое состояние с большой кровопотерей во время родов. Специалисты первичного звена здравоохранения плохо знакомы с процессом развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Эта патология недостаточно освещена в учебниках и справочниках. Больным зачастую ставят диагнозы «хронический бронхит», «астма», «врожденные артериовенозные фистулы». Если не знать причин заболевания, то его невозможно заподозрить.
Получается, корень проблемы в первичном звене?
А.М.: Проблема в том, что пациент первоначально обращается не к профильному специалисту, а участковому врачу, который не направляет его на необходимое обследование. На ультразвуковом исследовании сердца вовремя можно увидеть, что правые отделы сердца перегружены и расширены, имеется повышенное давление в легочной артерии. Благодаря этим показателям проще заподозрить хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию. Но, как правило, врачи начинают обследование молодого человека с одышкой с оценки дыхательной недостаточности. Результаты обследования показывают, что дыхательные объемы в норме. Действительно, у пациента с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией нормальная глубина дыхания, но в легкие попадает недостаточное количество крови, чтобы обогатить их кислородом. Иногда с начала заболевания до момента, когда пациент попадет к необходимому специалисту, проходит несколько лет. Зачастую в Центр обращаются пациенты в запущенном состоянии.
Как часто встречается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия? Какова потребность в лечении и какой процент пациентов получает необходимое лечение?
А.М.: К сожалению, нет актуальной российской статистики, поэтому я попробую экстраполировать на население России те данные, которые предоставляет Национальный институт здоровья США (англ. National Institutes of Health). В стране ежегодно регистрируют около 250 тысяч тромбозов глубоких вен нижних конечностей, которые примерно в 100 тысячах случаев заканчиваются острой тромбоэмболией легочной артерии. У 3-6% пациентов от этого числа формируется хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Получается, в России с заболеванием ежегодно сталкиваются как минимум три тысячи больных. У половины из них заболевание не проявляется. Выходит, мы имеем полторы тысячи больных с хронической тромбоэмболической легочной артерией в год. Казалось бы, это не такая большая цифра в расчете на население страны. Но представьте, в течение десятка лет эти пациенты не проходят должного лечения, и три тысячи больных перерастают в тридцать, а это уже население города. По всей стране в год получают хирургическое лечение не более 70 пациентов. За год в Центре Мешалкина выполняют 30-35 операций, в Национальном медицинском исследовательском центре имени В.А. Алмазова в Санкт-Петербурге проводят около 10, в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе в Москве - около 20 вмешательств. У медиков огромная задолженность перед больными с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Существует большая потребность в увеличении объемов операций.
Какое лечение показано данной категории пациентов?
А.М.: Первое и самое основное - хирургическое лечение (легочная тромбэндартерэктомия). Операцию по удалению тромботических масс из сосудов проводят в условиях искусственного кровообращения с глубокой гипотермией (охлаждением организма). Если по ряду причин мы не можем провести данный вид лечения: несогласие пациента на хирургическое лечение, высокие риски осложнений в связи с пожилым возрастом пациента и большим количеством сопутствующих заболеваний, поражение мелких сосудов, - мы рассматриваем иные варианты. Вторым по значению является медикаментозное лечение. Существуют препараты, которые запускают в организме процессы по выделению оксида азота, приводящего к расширению кровеносных сосудов. Это дорогостоящее лечение. И, к сожалению, данная патология не относится к орфанным заболеваниям, лечение которых обеспечено государством. Третий по значимости вид лечения - ангиопластика. Тонкие катетеры, используемые при проведении процедуры, позволяют проникать в мелкие сосуды. С помощью баллона на конце катетера разрывается фиброзная ткань, перекрывающая просвет сосуда. У Центра Мешалкина самый большой в России опыт по ангиопластике при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Сочетание ангиопластики с медикаментозной терапией дает положительный результат.
Как проходило становление технологии хирургического лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии в Центре Мешалкина?
А.М.: Процесс начинался непросто. Поскольку это тяжелая категория пациентов, цена ошибки -человеческая жизнь. В 2004 году наша команда полгода проходила обучение технологии в Центре сердечно-сосудистой хирургии Университета Майнца (Германия). Наставником был Эдгард Майер - один из пионеров направления в Европе. В течение 6 месяцев мы осваивали новую технологию, начиная с диагностики, заканчивая послеоперационным уходом. В этом же году мы провели первую операцию в Центре. В первые годы мы выполняли не более десятка вмешательств. В 2017 году мы провели 34 операции. За эти годы выполнено около 300 вмешательств. По количеству операций мы намного опережаем другие медицинские учреждения России, в которых занимаются хирургическим лечением хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Вторым по объему операций является Российский кардиологический научно-производственный комплекс, опыт которого - 40 операций.
Совместно с коллегами из центра интервенционной кардиологии вы разрабатываете инновационный метод хирургического лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. В чем он заключается и какие перспективы у этого метода?
А.М.: Это метод радиочастотной аблации вегетативных ганглиев легочной артерии. Вегетативные ганглии автономной нервной системы располагаются в жировой ткани вокруг устьев главных легочных артерий. Радиочастотное воздействие на эти зоны снимает спазм сосудов, вследствие чего давление в легочной артерии снижается примерно на 25-30%. В течение трех лет в рамках клинических апробаций данного метода мы провели серию процедур. В исследование вошли 40 пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Окончательные результаты еще не получены, но я уже могу утверждать, что данный метод лечения является безопасным и эффективным. В дальнейшем мы планируем доказать его перспективность на основе многоцентровых исследований. Мне кажется, это будет новый виток в истории лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.
В Центре Мешалкина обучают коллег из других учреждений. Замечаете ли вы изменения в медицинской среде за время проведения школ-семинаров, посвященных лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии?
А.М.: Ежегодно мы проводим от двух до четырех образовательных мероприятий, посвященных медикаментозному и хирургическому лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. У нашей команды есть опыт проведения выездных школ-семинаров: мы проводили мероприятия в Астане (Казахстан) и Омске. Когда мы только начали просветительскую деятельность в 2006 году, мы не находили должного понимания у коллег. Врачам, ежедневно в работе сталкивающимся с массой серьезных проблем, казалось, что мы выдумываем заболевание, которое никто никогда не встречал. Но после того как профессиональное сообщество увидело ангиограммы сосудов пациентов, обратившихся за помощью в Центр, результат хирургического лечения, тромботические массы, которые были удалены из сосудов их мнение изменилось. Коллеги поняли, что это призыв обратить внимание на серьезную проблему.
