Своей волей и в своём интересе, в целях организации оказания мне/моему представляемому медицинской помощи, даю свое согласие федеральному государственному бюджетному учреждению «Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, расположенному по адресу: г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д.15 (далее – ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России) на обработку моих персональных данных и персональных данных моего представляемого, в том числе персональных данных, касающихся состояния моего здоровья/здоровья моего представляемого (фамилия, имя, отчество, возраст, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания; сведения о факте обращения в ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России за оказанием медицинской помощи; сведения о состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения полученные при медицинском обследовании, лечении, заочном консультировании по медицинским документам), а также отражающих состояние здоровья медицинских документов, их копий и выписок из медицинских документов, посредством совершения действий с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, обмен по незащищенным каналам связи), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Кроме того, я согласен(на) с тем, что настоящее согласие, данное мной в электронной форме на сайте ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, является согласием, полностью отвечающим требованиям законодательства о персональных данных и позволяющим подтвердить факт его получения ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах/ интересах моего представляемого. Настоящее согласие действует со дня его подписания и в течение всего срока хранения медицинской документации. Отзыв осуществляется путем подачи мною письменного заявления об отзыве в канцелярию ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России по адресу: 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д.15, с пометкой «отзыв персональных данных».