Операция Росса – «золотой стандарт» хирургического лечения пороков аортального клапана

50 лет назад необходимо было найти оптимальную замену аортального клапана, которая решала бы физиологические и функциональные проблемы. Сегодня процедура Росса является «золотым стандартом» хирургического лечения пороков аортального клапана в странах с высоким уровнем развития кардиохирургии, позволяя избежать пожизненной антикоагулянтной терапии. Пациенты, перенесшие данное хирургическое вмешательство, могут довольно успешно заниматься спортом, вести полноценный социальный образ жизни с качеством жизни, максимально приближенным к здоровому человеку. Об уникальном опыте применения процедуры Росса в Биомедицинском центре рассказал директор Центра академик РАН Александр Михайлович Караськов.

- В чем заключается процедура Росса?

- Аортальный клапан и поддерживающие его желудочковые структуры занимают центральное место в структуре сердца.

В норме давление крови в левом желудочке составляет 120-140 мм рт.ст. При пораженном аортальном клапане, например, при выраженном стенозе, показатель может достигать 200-300 мм. рт.ст.

Створки аортального клапана несут основную нагрузку в сердце, поэтому поражения аортального клапана встречаются чаще, чем патологии других клапанов сердца (митрального, трикуспидального, клапана легочного ствола). По мнению многих исследователей, поражения аортального клапана составляют 40-45% клапанных патологий. Разработанные учеными механические и биологические протезы, к сожалению, не могут приблизиться к функциональным и физиологическим параметрам, которые соответствуют норме и по сей день. При применении механических протезов у пациента могут возникнуть тромбозы, эндокардит, геморрагические осложнения и так далее. При ряде патологий остается выраженный градиент, который приводит к дисфункции протеза. После имплантации механического протеза пациенту необходимо пожизненно принимать антикоагулянты, что негативно сказывается на других системах организма, а также вести контроль международного нормализованного отношения (МНО) - времени, необходимого для свертывания крови. Операция Росса, при которой пораженный аортальный клапан заменяют собственным клапаном легочной артерии пациента (аутографтом), дала основание по-новому взглянуть на возможности лечения пациентов с патологией аортального клапана. Клапан легочной артерии и аортальный клапан идентичны не только по строению, но и по физиологии. После процедуры Росса пациенты с врожденными и приобретенными пороками аортального клапана не нуждаются в антикоагулянтной терапии. Аутографт обладает хорошими гемодинамическими характеристиками, функционирует в течение длительного времени, устойчив к инфекции, лишен риска тромбоэмболических осложнений. Пациент после операции может вернуться к полноценной жизни, выполнять все виды нагрузки.

- Что имплантируют на место легочного клапана?

- Разработчики методики предложили в легочную позицию забирать легочный комплекс умерших людей. Забор проводят у трупного материала при выполнении секции. Забирают легочный клапан вместе со стволом легочной артерии и частью правого желудочка сердца. Полный комплекс называется гомографтом или аллографтом. Легочный аллографт можно использовать после специальной обработки и криосохранения в биобанке. В этих условиях комплекс можно хранить бесконечно. Но забор гомографта является проблемным вопросом для мирового медицинского сообщества. Это связано с нехваткой биоматериала. Биомедицинский центр пошел по пути создания ксенокомпозитов - бескаркасных биопротезов, изготовленных из перикарда животных, обработанного эпоксидными соединениями. Такие клапаны пластичны, что облегчает хирургическую технику, на их створках не оседает кальций, а благодаря использованию эпоксидных соединений они неуязвимы для инфекции. К тому же после трансплантации такого клапана пациент избавлен от приема лекарственных препаратов. В нашем центре используют ксеноперикардиальные конструкции «пилон» (последнее поколение) с 2006 года. За прошедшие десять лет получены положительные результаты: конструкции долговечны и функциональны.

- Когда провели первую процедуру Росса в Биомедицинском центре?

- Первую операцию в Центре в 1998 году провел выдающийся кардиохирург профессор из Израиля Бернардо Видне. В ходе визита эксперт, на счету которого было шесть успешно проведенных операций Росса, прооперировал мальчиков пяти и шести лет. Так как мы в то время не имели ксенокомпозитов и гомографтов, для операций мы заказывали биоматериал у московских коллег. После мастер-классов профессора Видне мы начали самостоятельно выполнять операции по данной технологии. Сначала у детей, затем стало ясно, что процедура также эффективна и у взрослых пациентов. Мы благодарны хирургу, который продемонстрировал нам эту технологию. Он стал нашим главным учителем. С 2002 года мы поставили операцию на поток. Сначала в Биомедицинском центре выполняли 50-60 процедур Росса в год, сегодня - более 100. Общий объем составляет около 1 200 операций.

---

- Какие модификации процедуры Росса сегодня применяются в Центре?

- У пациентов, страдающих гипертрофической кардиомиопатией, замещают не только аортальный клапан, но и все подклапанные структуры левого желудочка. Для ряда больных это является альтернативой трансплантации сердца. В международной практике такая операция называется процедурой Росса - Кона по названию двух отдельных методик. Во время вмешательства устраняют стеноз выходного тракта левого желудочка (подклапанного) и клапанный стеноз аорты с использованием гомографта. Опыт Биомедицинского центра в применении данной технологии является самым большим в мире: мы выполнили около 45 таких процедур.

У ряда пациентов помимо аортального клапана и его подклапанных структур поражены еще и другие клапаны. В этом случае хирурги одномоментно выполняют реконструкцию пораженных клапанов и процедуру Росса. При лечении пациентов с поражением коронарных артерий мы используем процедуру Росса совместно с аортокоронарным шунтированием или имплантацией стента. Биомедицинский центр имеет самый большой в мире опыт по операциям, сочетающим хирургию восходящего отдела аорты и процедуру Росса. При поражении дуги аорты - расслоении или аневризматическом расширении - мы забираем легочный аутографт вместе с бифуркацией легочных артерий и замещаем восходящий отдел аорты этим комплексом. Если же аневризма аорты распространяется на ветви брахицефальных сосудов, то мы одномоментно с процедурой Росса имплантируем синтетические многобраншевые графты. Это опыт мирового уровня. Подобную модификацию разработали специалисты нашего Центра. Во всем мире выполняют протезирование дуги аорты и прилегающих к ней сосудов - операцию Бенталла - Де Боно, в ходе которой механический клапан в синтетическом протезе имплантируют в корень аорты, а дуга аорты и сосуды замещаются многобраншевым протезом. Существенным недостатком этой операции является то, что после нее пациент должен пожизненно принимать антикоагулянты.

- Можно ли говорить, что Биомедицинский центр обладает самым большим в мире опытом по данной технологии?

- Ни в одной клинике мира нет таких объемов выполнения операции Росса, как в нашем центре. Опыт колоссален. Хотя, без сомнения, десятки центров в США, Германии и других странах выполнили сотни операций. Активно применять данную технологию также начала Азия. Великий кардиохирург Норман Шамвей, обучавший трансплантации сердца специалистов со всего мира, относился к процедуре Росса как к самому выдающемуся этапу в профессиональной жизни. Хотя он специализировался на трансплантации сердца, он был уверен, что по сложности технологии, задач, стоящих перед хирургом, процедура Росса не может сравниться ни с одной другой операцией.

В Америке создано сообщество, защищающее права пациентов, которые после операции по замене аортального клапана хотят вернуться к полноценной жизни, избежать приема антикоагулянтов. Это сообщество считает процедуру Росса «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с поражением аортального клапана. Если американский кардиохирург не может выполнить операцию Росса, он должен объяснить пациенту, в силу каких обстоятельств. Конечно, у процедуры есть ряд противопоказаний, например поражение собственного клапана легочной артерии пациента. Но данная категория пациентов занимает 1% больных с пороком клапана легочной артерии.

- Специалисты Центра обучают данной технологии коллег?

- Двери нашего Центра всегда открыты. Помимо этого, специалисты выезжают в клиники России для обучения коллег. В 2008 году я проводил показательные операции для кардиохирургов Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова. Также я и мои коллеги обучали процедуре Росса специалистов Краснодара, Кемерова, Красноярска. Мы провели более 50 выездных процедур в целях обучения коллег. Мы демонстрируем опыт в рамках международных конгрессов, посвященных хирургии аорты и ее корня.